Предыстория: спортсмен и роковая ошибка лечения
Пациент — 65-летний бегун-ветеран, активно занимающийся спортивным ориентированием. На фоне регулярных беговых нагрузок у него появилась боль в области ахиллова сухожилия. Сухожилия у бегунов-ветеранов часто страдают от повторяющихся микротравм — это называется тендинопатией. Однако вместо правильного лечения пациенту пять раз подряд ввели в сухожилие кортикостероидный гормон. Это и стало фатальной ошибкой.
Кортикостероиды — мощные противовоспалительные препараты. Они прекрасно снимают боль и отёк, поэтому соблазн их использовать велик. Но у введения кортикостероидов непосредственно в толщу сухожилия есть тёмная сторона, подтверждённая множеством исследований за последние 15–20 лет.
Механизм повреждения выглядит так:
- Кортикостероиды подавляют синтез коллагена — основного строительного белка, из которого состоит сухожилие, и одновременно усиливают его распад.
- Препараты снижают активность фибробластов — клеток, которые постоянно ремонтируют микроповреждения в ткани сухожилия в норме.
- Нарушается упорядоченная структура коллагеновых волокон: вместо прочных параллельных пучков образуется хаотичная, рыхлая ткань.
- Снижается локальное кровоснабжение, из-за чего ткань хуже питается и восстанавливается.
- Эффект носит накопительный характер — чем больше инъекций, тем сильнее страдает механическая прочность сухожилия.
По данным систематических обзоров, повторные инъекции кортикостероидов в область ахиллова сухожилия связаны с достоверно повышенным риском его полного разрыва — в некоторых исследованиях риск возрастает в несколько раз по сравнению с пациентами, которых лечили без гормональных инъекций. Именно поэтому в большинстве современных клинических рекомендаций локальные инъекции кортикостероидов в ахиллово сухожилие либо категорически не рекомендуются, либо ограничиваются одним осторожным введением при исключительных показаниях.
В случае этого пациента пять инъекций буквально «расплавили» ткань сухожилия изнутри. При операции мы увидели вместо здорового плотного белого тяжа жёлтую массу консистенции пластика — это классическая картина тяжёлой дегенерации ткани на фоне многократного гормонального повреждения. Такая ткань не просто ослаблена, она структурно разрушена и не способна выполнять свою функцию.
В норме, если сухожилие рвётся у здорового человека (например, у молодого спортсмена от резкой перегрузки), концы разрыва достаточно прочные и эластичные, и хирург может сблизить и сшить их напрямую — это называется первичным швом «конец в конец».
Но в данном случае это было невозможно по нескольким причинам:
- Дегенерированная ткань не держит шовный материал — нити просто прорезают рыхлую, «пластиковую» массу, как иглой сквозь мокрую бумагу.
- Значительная часть сухожилия была не просто разорвана, а полностью разрушена по своей структуре — сшивать оказалось попросту нечего: между здоровыми участками образовался большой дефект.
В подобных ситуациях выработанное решение — заместить утраченный участок сухожилия тканью, взятой из другого, менее критичного для функции ноги места. Это называется сухожильной пластикой или транспозицией (переносом) сухожилия. Суть операции: перенос сухожилия сгибателя большого пальца.
Мы выбрали для трансплантации сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы (мышцы, которая в норме сгибает большой палец ноги вниз). Это один из «золотых стандартов» реконструкции ахиллова сухожилия. Она расположена анатомически рядом с ахилловым сухожилием, что упрощает операцию.
- Она обладает хорошим собственным кровоснабжением — важное условие для приживления и заживления.
- Мышца достаточно сильная, чтобы взять на себя часть функции икроножной мышцы.
- Потеря функции сгибания одного пальца стопы практически не сказывается на ходьбе и беге — организм легко компенсирует эту небольшую потерю за счёт соседних мышц стопы.
В чём заключается «крутость» этой операции и её результата
После курса реабилитации пациент вернулся к нагрузкам прежнего уровня - до 100 км бега в месяц. Возвращение к бегу на дистанции более 100 км в месяц у 65-летнего человека после подобной травмы и реконструктивной операции — результат, который выходит далеко за рамки среднестатистических ожиданий.
Согласно данным систематических обзоров по результатам транспозиции сухожилия сгибателя большого пальца при хронических разрывах ахиллова сухожилия (в частности, обзоры, опубликованные в Foot and Ankle International и Journal of Bone and Joint Surgery за последние годы), общая картина такова:
- У большинства пациентов удаётся достичь удовлетворительной функции для повседневной жизни и умеренных физических нагрузок — ходьбы, бытовой активности, лёгкого спорта.
- Возврат к прежнему высокому уровню спортивных нагрузок (соревновательный бег, интенсивные тренировки) наблюдается значительно реже — по разным данным, доля пациентов, полностью вернувшихся к дотравматическому спортивному уровню, обычно составляет от трети до половины прооперированных, причём эта доля закономерно снижается с возрастом пациента.
- У пациентов старшей возрастной группы (60+ лет) полное восстановление до соревновательного уровня встречается ещё реже — большинство исследований фокусируются на возврате к обычной активности, а не к соревнованиям.
На этом фоне история нашего пациента — не просто хороший, а исключительно благоприятный исход: не только полноценный возврат к прежнему тренировочному объёму, но и способность выигрывать медали на соревнованиях в своей возрастной категории. Это результат совпадения нескольких факторов — грамотно выполненной операции, качественной послеоперационной реабилитации, дисциплины самого пациента и, вероятно, определённой доли индивидуальной биологической удачи (хорошее качество тканей, отсутствие сопутствующих заболеваний, замедляющих заживление).
К НАМ НА ПРИЕМ
