ФИО пациента*:

Дата рождения пациента*:

Серия паспорта пациента*:

Номер паспорта пациента*:

Телефон пациента*:

ФИО налогоплательщика*:

ИНН налогоплательщика*:

Дата рождения налогоплательщика:

Серия паспорта налогоплательщика:

Номер паспорта налогоплательщика:

Желаемый способ получения*:   В клинике  По e-mail  Почтой России