ОМС и ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

 


Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Если вы застрахованы по системе ДМС

Клиника «Семейная» сотрудничает со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС). При наступлении страхового случая пациент вправе обратиться в любой из филиалов сети клиник «Семейная» и воспользоваться полисом ДМС. Прием будет осуществлен при наличии паспорта и страхового полиса, можно предоставить гарантийное письмо от страховой компании. В зависимости от набора медицинских услуг, которые включены в ваше ДМС, некоторые услуги в клинике Семейная будут платными, частично компенсируемыми или бесплатными. Если у Вас нет полиса ДМС, и вы желаете его приобрести, просто позвоните в клинику «Семейная», и мы расскажем вам о наших страховых партнерах.

 


Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Программа бесплатного оказания медицинской помощи

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год.

 


Виды оказываемой медицинской помощи

Федеральный закон РФ №323-ФЗ от 21.11.11 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статьи 32-36).

Виды медицинской помощи и перечень мероприятий, осуществляемых в рамках территориальной программы ОМС (Выдержки из Постановления Правительства Москвы от 23.12.16 №935-ПП "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый 2018 и 2019 годов").

 


Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год.

 


Показатели доступности и качества медицинской помощи

Постановление Правительства Москвы №1011-ПП от 14.12.17 "0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".

В соответствии с Территориальной программой (2018) устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых комплексно оценивается уровень и динамика следующих показателей:

Критерии качества медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Удовлетворенность населения медицинской помощью (проценты от числа опрошенных) 74,0 76,0 78,0
2 Смертность населения (число умерших на 1 тыс. человек населения) 9,90 9,88 9,86
3 Смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения) 324,0 319,0 319,0
4 Доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте (проценты) 35,0 34,0 34,0
5 Материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми) 11,0 10,5 10,5
6 Младенческая смертность (на 1000 человек, родившихся живыми) 5,5 5,3 5,3
7 Доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года (проценты) 5,8 5,7 5,7
8 Смертность детей в возрасте 0-4 лет (на 1 тыс. родившихся живыми) 7,0 6,95 6,9
9 Доля умерших в возрасте 0-4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-4 лет (проценты) 6,4 6,4 6,4
10 Смертность детей в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. детей соответствующего возраста) 68,0 67,0 67,0
11 Доля умерших в возрасте 0-17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-17 лет (проценты) 9,4 9,3 9,3
12 Доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза продолжительностью 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете (проценты) 61,2 61,3 61,5
13 Доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течении года (проценты) 0,8 0,8 0,8
14 Доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) от общего количества выявленных случаев онкологических заболеваний в течении года (проценты) 60,8 61,3 62,0
15 Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда (проценты) 65,0 67,0 70,0
16 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
17 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 70,0 75,0 80,0
18 Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда,имеющих показания к её проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи (проценты) 95,0 96,0 97,0
19 Доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями (проценты) 31,0 32,0 32,0
20 Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
21 Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы (процент) 30,0 30,0 30,0
Критерии доступности медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения) 36,9 36,9 36,9
1.1 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 20,6 20,6 20,6
1.2 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 16,3 16,3 16,3
2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения) 66,5 66,5 66,5
2.1 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 34,0 34,0 34,0
2.2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 32,5 32,5 32,5
3 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 4,6 4,6 4,6
4 Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 1,4 1,4 1,4
5 Доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей (проценты) 98,7 98,8 98,8
6 Доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС (проценты) 6,1 6,1 6,1
7 Доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению (проценты) 37,0 39,0 41,0
8 Доля женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение, в общем количестве женщин с бесплодием (проценты) 72,5 74,5 75,5

 


Перечень документов для оформления полиса ОМС

Перечень документов для оформления полиса обязательного медицинского страхования (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.11 №158н).

 


Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС (ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

 


Основные обязанности страховой медицинской организации

Основные обязанности страховой медицинской организации (Ст. 38,39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.10 №326-ФЗ).

 


Виды нарушений прав и образец обращения

Виды нарушений прав застрахованных граждан и образец обращения в страховую медицинскую организацию.

 


Контактная информация по ОМС

Контактная информация для граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

 


Бесплатные профилактические мероприятия в рамках программы ОМС

В рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация - это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация позволяет выявить на раннем этапе хронические неинфекционные заболевания и основные факторы риска их развития: повышенный уровень артериального давления, уровень холестерина и глюкозы в крови, курение табака и чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела.

Диспансеризация проводится один раз в три года. Вы можете пройти бесплатную диспансеризацию, если в текущем году вам исполняется 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72, 75, 78, 81, 84, 87, 90, 93, 96, 99 лет и более.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр.

Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения*.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся в поликлинике, к которой вы прикреплены. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Подробнее о программе и порядке прохождения профилактических мероприятий вы можете узнать у страховых представителей вашей страховой компании.

*Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.24, п.5.

 


Служба страховых представителей - на защите ваших прав!

В выбранной вами страховой медицинской организации с 2016 года работает служба страховых представителей** трех уровней. Специалисты каждого уровня обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи.

Ваш страховой представитель:

  • подскажет, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, получить медицинскую услугу бесплатно;
  • напомнит о возможности пройти бесплатную диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр в рамках программы ОМС;
  • проконсультирует по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
  • выдаст справку о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости;
  • организует работу с вашим обращением; проведет контроль качества оказанной медицинской помощи по вашему письменному обращению;
  • напомнит, при вашем согласии, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию в рамках диспансерного наблюдения и выполнения назначений лечащего врача.

Свяжитесь со страховыми представителями удобным для вас способом:

  • по телефону горячей линии вашей страховой компании;
  • по телефону, указанному на вашем полисе ОМС;
  • по электронной почте.

Номера телефонов и адреса электронной почты вы можете посмотреть на сайте вашей страховой компании.

**Деятельность страховых представителей организована в соответствии с Правилами ОМС (глава XV) и Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утв. приказом ФФОМС от 11.05.16 №88).

 


Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Отправляя форму Вы даете согласие на обработку персональных данных